Îngrijiri medicale la domiciliu decontate de Casa de Asigurări: condiții și durată (până la 180 de zile)

Pacienții care nu se pot deplasa la cabinetul medical pot beneficia, potrivit legislației în vigoare, de consultații sau de îngrijiri medicale la domiciliu, prin sistemul public de sănătate. Vizitele medicului de familie sunt accesibile și persoanelor neasigurate, atât timp cât sunt înscrise pe lista acestuia. În schimb, decontarea serviciilor oferite de furnizorii specializați în îngrijiri la domiciliu presupune obligatoriu calitatea de asigurat, existența unei recomandări medicale și îndeplinirea criteriilor de eligibilitate.

Două categorii de servicii, cu reguli diferite

Hotărârea de Guvern nr. 521/2023, în forma actualizată publicată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), tratează separat consultațiile la domiciliu acordate de medicul de familie și pachetul de îngrijiri medicale la domiciliu. Primele fac parte din asistența medicală primară. Al doilea tip de servicii cuprinde intervenții precum administrarea tratamentelor sau îngrijirea plăgilor, realizate de furnizori care au contract cu casele de asigurări.

Distincția este importantă pentru persoanele neasigurate: faptul că pot primi o consultație acasă, în cadrul pachetului minimal, nu le dă automat dreptul la întregul pachet de îngrijiri destinat asiguraților. Fiecare categorie are condiții proprii de acordare.

Cine poate fi consultat acasă de medicul de familie

Consultațiile la domiciliu se acordă persoanelor înscrise pe lista medicului de familie, în cadrul programului dedicat acestor vizite. Au dreptul la aceste consultații:

• pacienții nedeplasabili din cauza unei invalidități permanente sau temporare;
• pacienții cu boli cronice sau cu un episod acut care îi împiedică să ajungă la cabinet;
• copiii cu vârsta între 0 și 1 an;
• copiii cu vârsta între 0 și 18 ani, diagnosticați cu boli infectocontagioase;
• lăuzele.

Aceste prevederi se regăsesc atât în pachetul minimal, disponibil și pentru persoanele neasigurate, cât și în pachetul de bază.

Cine poate beneficia de îngrijiri medicale decontate

Pentru îngrijirile la domiciliu din pachetul de bază, evaluarea ține cont de gradul de autonomie al asiguratului. Normele prevăd că aceste servicii se acordă „numai pentru statusul de performanță ECOG 3 sau 4 al asiguratului”.

• ECOG 3 – pacientul nu poate desfășura activități casnice, petrece mai mult de jumătate din zi în pat sau în fotoliu și are nevoie de ajutor pentru igienă, alimentație sau deplasare;
• ECOG 4 – pacientul este complet imobilizat la pat și depinde total de altă persoană pentru îngrijirea de bază.

Prin urmare, un diagnostic în sine nu este suficient pentru acordarea serviciilor. Medicul trebuie să evalueze necesitatea intervențiilor și să consemneze încadrarea funcțională a pacientului conform scalei ECOG.

Cine eliberează recomandarea și ce trebuie să conțină

Recomandarea pentru îngrijiri la domiciliu (formularul Anexa 31 C) poate fi emisă de medicul de familie, de medicul specialist din ambulatoriu sau de medicul din spital, cu condiția ca aceștia să aibă contract cu casele de asigurări de sănătate.

Formularul trebuie să cuprindă diagnosticul, statusul ECOG al pacientului și periodicitatea serviciilor recomandate. Casele de asigurări nu decontează recomandările incomplete sau cele în care este deja nominalizat furnizorul care urmează să preia cazul.

Dacă recomandarea este emisă la externarea din spital, trebuie însoțită de copia scrisorii medicale sau a biletului de externare. Casa de asigurări verifică dacă intervențiile recomandate corespund celor menționate în documentul de externare, înainte de a certifica numărul de zile de îngrijiri.

Ce servicii pot fi acordate la domiciliu

Pachetul de bază include: monitorizarea parametrilor fiziologici, administrarea medicamentelor, îngrijirea sondelor urinare, a plăgilor, escarelor și stomelor, precum și manevre pentru prevenirea complicațiilor asociate imobilizării. Aceste intervenții se acordă în funcție de indicația medicală, nu automat tuturor beneficiarilor.

Sunt incluse și kinetoterapia individuală, logopedia, drenajul limfatic manual sau recoltarea anumitor produse biologice. Pentru unele proceduri există cerințe specifice privind pregătirea personalului și condițiile de efectuare – de exemplu, kinetoterapia este realizată doar de fizioterapeutul care își desfășoară legal activitatea la furnizorul de îngrijiri.

Câte zile sunt decontate pentru adulți, copii și pacienți oncologici

Durata îngrijirilor medicale la domiciliu este stabilită de medic, în limita a 90 de zile în ultimele 11 luni, pentru majoritatea pacienților.

Pentru copiii sub 18 ani și pentru persoanele cu afecțiuni oncologice, plafonul este de 180 de zile în același interval de 11 luni. Dacă acești beneficiari primesc, în plus, și servicii paliative la domiciliu, limita cumulată pentru cele două tipuri de servicii ajunge la 300 de zile.

Un episod de îngrijiri poate dura maximum 15 zile, cu posibilitatea extinderii până la 30 de zile, în situații justificate medical de medicul care face recomandarea. Pentru fiecare etapă nouă este nevoie de o nouă recomandare. Atunci când intervențiile nu se desfășoară în zile consecutive, la calcularea plafonului total sunt luate în calcul doar zilele în care serviciile au fost efectiv acordate.

Unde se transmite recomandarea și ce termene trebuie respectate

Recomandarea se depune la casa de asigurări de sănătate, care certifică numărul de zile de îngrijiri disponibile și pune la dispoziție lista furnizorilor aflați în contract. Demersul poate fi făcut de pacient, dar și de un aparținător sau de un împuternicit al acestuia.

Potrivit formularului Anexa 31 C, asiguratul trebuie să se prezinte la casa de asigurări și la furnizorul de servicii în maximum 5 zile lucrătoare de la emiterea recomandării. Recomandarea este valabilă 30 de zile calendaristice (fără a se număra ziua emiterii), iar îngrijirile trebuie să înceapă în acest interval. Dacă termenul expiră înainte ca furnizorul să preia cazul, iar starea pacientului impune în continuare îngrijiri, este necesară o recomandare nouă.